Dalla metà del secolo scorso è stato proposto come l’integrazione di alcune sostanze, in particolare L-Carnitina (Lct) e Selenio (Se) possa avere un ruolo nel trattamento di questi pazienti. Un recente studio, pubblicato su Nutrients, evidenza i benefici dell’approccio combinato. A parlarcene, Mattia Rossi, prima firma del lavoro, endocrinologo, borsista di ricerca presso la Fondazione Mauriziana dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino, specializzatosi all’Università di Torino, presso l’Aou Città della Salute e della Scienza di Torino.

Dr. Rossi, quali i benefici clinici e biochimici apporta l'aggiunta di L-Carnitina e Selenio alla terapia standard con metimazolo?

 Dati clinici, in vitro ed anche alcune esperienze su case-reports real-life, hanno suggerito come Lct riduca la sintomatologia associata a ipertiroidismo, pur senza modifiche negli indici di funzione tiroidea, con un effetto di antagonismo periferico, verosimilmente conseguente il blocco dell’ingresso degli ormoni tiroidei nel nucleo delle cellule. Il Se, invece, verosimilmente come conseguenza di un effetto antiossidante e immunomodulante, a livello tiroideo e periferico, ha mostrato, in diverse esperienze cliniche e studi, un ruolo nel velocizzare il ripristino della normale funzione tiroidea e nel ridurre gli autoanticorpi circolanti, soprattutto gli anti-Tireoperossidasi, spesso associati alla tiroidite cronica di Hashimoto.

Qual era l'obiettivo principale e come è stato disegnato lo studio?

L’obiettivo era proprio di valutare gli effetti dell’aggiunta di un integratore combinato di Lct, 500mg, e Se, 83mcg, alla terapia standard con Mmi nei pazienti con Gd conclamato. In particolare, ci siamo chiesti se tale integrazione portasse a modifiche dei parametri di funzione tiroidea quali Tsh, fT4, fT3 e/o a una più rapida riduzione dei livelli di anticorpi anti recettore del Tsh, o Trab, il motore stesso della malattia. Come obiettivo secondario, abbiamo valutato l’eventuale effetto sui diversi sintomi riportati dai pazienti, a prescindere dai parametri di laboratorio, così da stimare un eventuale miglioramento della QoL. Abbiamo quindi arruolato 40 pazienti con nuova diagnosi di Gd conclamato, li abbiamo assegnati causalmente a sola terapia standard con Mmi o a terapia combinata Mmi + integratore combinato e li abbiamo seguiti fino a remissione spontanea o invio a terapia definitiva, o comunque fino a 24 mesi, valutando periodicamente: Tsh, fT3, fT4, Trab e un questionario circa i sintomi dell’ipertiroidismo.

Quali sono stati i risultati più rilevanti?

Possiamo dividerli su 3 fronti:

• effetto sugli indici di funzione tiroidea: non si sono dimostrate differenze significative tra i due gruppi né in termini di andamento nel tempo né di normalizzazione;
• effetto sui Trab e dose di Mmi: i pazienti in integrazione hanno riportato una più rapida normalizzazione dei Trab, che addirittura si è verificata entro il primo anno di trattamento in oltre il 50% dei casi. Tutto ciò, si è rispecchiato non solo nell’utilizzo di dosi cumulativamente minori di Mmi, ma anche in un rateo di risoluzione spontanea della malattia significativamente maggiore;
• sintomi: L’effetto sulla QoL si è rivelato modesto, infatti non si sono evidenziate differenze significative nella sintomatologia complessiva dei pazienti. Tuttavia, alcuni sintomi specifici hanno dimostrato una riduzione maggiore: tremori, irritabilità, sbalzi d’umore, intolleranza al caldo e difficoltà respiratorie.

In che misura questi risultati possono influenzare le decisioni terapeutiche a lungo termine nel Morbo di Graves?

Salvo l’introduzione precoce dell’integratore nella terapia di questi pazienti, in particolare quelli con sintomatologia spiccata e/o elevato titolo di Trab, l’algoritmo decisionale resterebbe lo stesso. È tuttavia intuibile come una più rapida riduzione degli anticorpi e una maggiore probabilità di risoluzione spontanea della patologia rivestono già di per sé per il paziente un grosso benefit. Si ridurrebbero, inoltre, gli invii a terapie maggiori quali radioiodio e chirurgia, limitando i rischi correlati all’ipotiroidismo e alle complicanze di tali trattamenti. Peraltro, l’esposizione a dosi cumulative inferiori potrebbe sia ridurre il rischio dei pur rari effetti collaterali dose-dipendenti del Mmi, principalmente epatici, sia favorire l’aderenza del paziente alla terapia. Infine, il pur modesto effetto sui sintomi, potrebbe rivelarsi fondamentale specie nei pazienti più fragili o sofferenti.

Quali i limiti dello studio e come potrebbero essere superati in studi futuri per rafforzare ulteriormente le conclusioni?

I principali limiti dello studio sono tre. Il primo verte sull’utilizzo di un questionario non internazionalmente validato, ma costruito ad hoc per il nostro studio sulla base di altre esperienze simili in letteratura. Questo, da una parte ci ha permesso di intercettare specificamente i bisogni dei pazienti con ipertiroidismo, ma dall’altra limita la robustezza del risultato. Il secondo risiede nell’assenza di “accecamento”: sia i pazienti sia lo sperimentatore conoscevano il trattamento assegnato.

Ciò ancora una volta mina la significatività dei risultati sul versante soggettivo/sintomatologico, che però, già alla nostra analisi, si è rivelato il meno significativo. Infine, il nostro studio non ha previsto valutazioni dei livelli sierici di Se e Lct prima e dopo l’integrazione, a giustificarne effettive variazioni. Va ricordato tuttavia che il nostro studio aveva focus clinico, non prettamente fisiopatologico. Peraltro, mentre è suggerito in letteratura come gli effetti del Se siano particolarmente spiccati nelle aree selenio-carenti, non è necessariamente vero il contrario e nulla si è specificato in tal senso per la Lct.

Nicola Miglino