Il filo che attraversa la letteratura dell'ultimo anno è proprio questa selettività: vincolata nell'assorbimento, incerta nei benefici fuori dalla carenza, preziosa dove serve davvero.

Il punto di partenza è un paradosso biologico. Gli unici organismi capaci di sintetizzare la cobalamina sono batteri e archea, e il tratto gastrointestinale umano ne ospita di produttori.

Eppure la carenza resta diffusa, perché l'assorbimento fisiologicamente rilevante è confinato all'ileo terminale e mediato dal fattore intrinseco, mentre la biosintesi microbica avviene nel colon, a valle del sito assorbente. La cobalamina endogena viene così escreta anziché utilizzata, e molti microrganismi sintetizzano per giunta corrinoidi inattivi nell'uomo, come la pseudocobalamina, che legano debolmente il fattore intrinseco e gonfiano le misurazioni di B12 totale senza contribuire alla sufficienza funzionale.

Sempre nell’ultimo anno una revisione narrativa dell'University Medical Center Groningen ricorda che non esiste un biomarcatore gold standard: la B12 sierica totale ha sensibilità e specificità limitate per la carenza funzionale, mentre acido metilmalonico e omocisteina riflettono meglio l'insufficienza intracellulare ma risentono della funzione renale.

Con la soglia predominante di B12 sierica < 148 pmol/L la carenza appare poco comune nei Paesi ad alto reddito, intorno al 2%, ma frequente dove l'accesso ad alimenti animali o fortificati è limitato, con prevalenze fino al 69%. Prima di stimare quanto sia diffusa la carenza, dunque, occorre dichiarare quale criterio si usa, perché nella stessa popolazione le stime variano di diverse volte.

Fuori dalla carenza, la stessa revisione documenta un'assenza sistematica di benefici. Sulla fatica e il benessere gli studi randomizzati non hanno mostrato miglioramenti clinicamente significativi e sulla cognizione le metanalisi in popolazioni senza decadimento concludono che la supplementazione di vitamine del gruppo B non altera le traiettorie cognitive globali. Il segnale positivo del trial Vitacog sull'atrofia cerebrale nel mild cognitive impairment riguarda i sottogruppi con omocisteina elevata o status Omega-3 adeguato e deriva da un intervento combinato di B12, folati e B6, da cui l'effetto della sola cobalamina non è isolabile. Anche sull'umore le analisi aggregate non rilevano effetti additivi rispetto alla sola terapia antidepressiva.

Sul versante della sicurezza, la bassa tossicità acuta e l'assenza di un livello massimo tollerabile non autorizzano la disinvoltura. Le associazioni osservazionali tra B12 circolante elevata e aumento del rischio di malignità e mortalità invitano comunque alla cautela.  Coerente con il paradosso di partenza è il rilievo che l'eccesso di cobalamina luminale può favorire selettivamente alcuni taxa microbici, con modelli sperimentali in cui l'iper-supplementazione altera le interazioni ospite-microbo: dato preliminare, ma che ribadisce come di più non significhi meglio. Lo stesso paradosso microbico apre infine una via complementare. Se la sintesi batterica non serve l'ospite in sede intestinale, può essere sfruttata a monte dell'assorbimento attraverso la biofortificazione fermentativa, che impiega microrganismi food-grade come Propionibacterium freudenreichii per generare cobalamina attiva in matrici vegetali. La cofermentazione di farina di fava con P. freudenreichii e Levilactobacillus brevis ha raggiunto circa 75-85 ng/g di sostanza secca riducendo al contempo gli oligosaccaridi del raffinosio, e la fermentazione di sottoprodotti della frutta ha prodotto fino a 39,7 µg/kg senza nutrienti aggiunti. Per chi gestisce diete a base vegetale è una prospettiva concreta, ma fortificazione e biofortificazione non sostituiscono la supplementazione mirata e scontano la possibile co-produzione di analoghi inattivi e una biodisponibilità più dipendente dalla matrice rispetto alla cianocobalamina di sintesi.

Si cercano ancora conferme invece sulle donne in età fertile grazie al protocollo di una revisione Cochrane pubblicato nel 2026, sviluppato da un gruppo della Cornell University in collaborazione con i Cdc statunitensi. L'obiettivo dichiarato è valutare benefici e danni della supplementazione orale di B12 su status vitaminico, anemia ed esiti di salute nelle donne tra 15 e 49 anni non gravide né in allattamento, una popolazione finora scoperta da revisioni sistematiche pur a fronte di un elevato carico di carenza. Il razionale è esplicito: con il diffondersi delle raccomandazioni Oms per la supplementazione di micronutrienti multipli e l'interesse crescente ad affiancare la B12 ai regimi con ferro e folati, serve un'evidenza solida prima di estendere la pratica al periodo preconcezionale. La revisione includerà solo studi randomizzati, con confronti contro placebo, nessun intervento, ferro-folati o la stessa formulazione priva di B12, e ha previsto analisi per sottogruppi di rilievo clinico: carenza basale di B12, dose giornaliera, somministrazione quotidiana contro intermittente, forma della molecola (cianocobalamina contro metilcobalamina). Non sono ancora disponibili i risultati, ma il disegno anticipa le domande che restano aperte e che il clinico si pone già oggi, dalla soglia di dose utile alla scelta della forma.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

• The Vitamin B12 Paradox: Microbial Abundance, Human Deficiency, and Food-Based Nutritional Solutions. ACS Nutr Sci.
• Vitamin B12 Supplementation: Is More Always Better? 2026 May 18.
• Maternal supplementation of vitamin B12 in predominantly vegetarian pregnant women improves their vitamin B12 status and the neurodevelopment of their infants: the MATCOBIND multicentric double-blind randomised control trial. BMJ Paediatrics Open.
• Vitamin B12 supplementation for anaemia, vitamin B12 status, and health outcomes in women of reproductive age (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews.