Prof. Barrea, cos'è la Terapia chetogenica a bassissimo apporto energetico e come si differenzia da altre diete chetogeniche?
In generale, per essere definita chetogenica, una dieta non dove superare una quantità totale di carboidrati superiore a 30-50 g/die e una quota di circa 0,8-1,2 g di proteine per ogni kg di peso corporeo ideale al giorno; la restante parte è rappresentata dai grassi, prevalentemente insaturi. Questa drastica riduzione dei carboidrati è associata a più bassi livelli di glucosio ematico dovuto alla riduzione dei livelli di insulina e all’aumento dell’ormone glucagone. Questo cambiamento ormonale induce il rilascio di acidi grassi liberi dal tessuto adiposo che, nel fegato, saranno convertiti in corpi chetonici che saranno utilizzati come fonte di carburante alternativa al glucosio negli organi extraepatici, determinando così la chetosi nutrizionale. Quando, oltre ai carboidrati, si ha anche una drastica riduzione delle calorie, inferiori alle 800 kcal, si parla invece di dieta chetogenica ipocalorica, recentemente rinominata da un panel di esperti delle società scientifiche Adi/Sinut, Very low-energy ketogenic therapy. In generale, la dieta chetogenica isocalorica è utilizzata in tutte quelle condizioni cliniche dove l’obiettivo è la riduzione dell’infiammazione e dell’ossidazione, senza però portare a un calo ponderale. È il caso dell’epilessia farmaco-resistente o nelle cefalee in pazienti normopeso e nei bambini, dove la crescita deve essere assicurata. Al contrario, quando oltre alla riduzione dell’infiammazione e dell’ossidazione lo scopo è anche quello del calo ponderale, allora la terapia è rappresentata da una dieta chetogenica ipocalorica, la Vlekt.
Quali sono i benefici della Vlekt, al di là della perdita di peso?
Oltre al calo ponderale, sono stati ampiamente dimostrati benefici nella riduzione della severità clinica di diverse patologie, come quelle dermatologiche a base infiammatoria: psoriasi, acne e idrosadenite suppurativa. Ulteriori benefici che vanno oltre la perdita di peso, sono evidenti nella sindrome dell’ovaio policistico dove si assiste a un miglioramento dell'iperandrogenismo. Infine, ulteriori benefici della Vlekt sono stati dimostrati a livello metabolico e cardiovascolare con riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica e dell’insulino-resistenza. Tutti questi benefici vedono come maccanismo d’azione la riduzione della “meta-infiammazione” e dello stress ossidativo.
Quali sono le fasi del protocollo KeNuT e perché sono importanti per la Vlekt KeNuT, è il protocollo dietetico multifase chetogenico proposto dal Club della Società italiana di endocrinologia, coordinato da me e Massimiliano Caprio. Il protocollo è suddiviso in 5 fasi: le prime due chetogeniche e le altre tre non chetogeniche. Nelle fasi chetogeniche, i pazienti consumano solo pasti sostitutivi proteici ad alto valore biologico quattro o cinque volte al giorno, a seconda della quantità di proteine necessarie. Successivamente, i pazienti sono indirizzati a una lenta e graduale reintroduzione di carboidrati, partendo da quelli a più basso indice glicemico. Lo scopo, dunque, non è solo il raggiungimento del calo ponderale e la riduzione della severità clinica della patologia, ma anche la rieducazione alimentare che si otterrà nelle fasi non chetogeniche, attraverso la reintroduzione di tutti i gruppi alimentari e della promozione dell’attività fisica. Pertanto, KeNuT dovrebbe essere prescritto solo dopo una corretta valutazione clinica da parte di un medico con l’ausilio di un nutrizionista che elaborerà il piano personalizzato sul singolo paziente in base allo studio della composizione corporea e dello stato nutrizionale.
Quali sono i vantaggi dell'utilizzo di pasti sostitutivi nella Vlekt rispetto agli alimenti freschi?
Una dieta chetogenica può essere elaborata con alimenti freschi convenzionali come carne, pesce e uova o con pasti sostitutivi, quest’ultimi soprattutto nelle fasi chetogeniche iniziali del protocollo KeNuT-Sie. Tuttavia, diverse evidenze scientifiche hanno mostrato come l’uso dei pasti sostitutivi abbia numerosi vantaggi rispetto agli alimenti freschi convenzionali, non solo in termini di calo ponderale ma anche di miglioramento dei parametri metabolici. L’uso degli alimenti freschi convenzionali può portare a un aumento dell'azoto ureico nel sangue e dell'acido urico e una significativa riduzione della velocità di filtrazione glomerulare stimata rispetto ai pasti sostitutivi. Questo perché, quest’ultimi, sono per lo più elaborati con proteine vegetali e grassi insaturi, al contrario degli alimenti freschi convenzionali che per loro natura sono ricchi di proteine animali e acidi grassi saturi. Inoltre, l’uso dei pasti sostitutivi è associato a una significativa riduzione dei Firmicutes e un aumento di Bacteroidetes con conseguente miglioramento del rapporto Firmicutes/Bacteroidetes. Questa migliore composizione del microbiota intestinale è associata a miglioramenti della permeabilità intestinale e, di conseguenza, al metabolismo energetico. Inoltre, i pasti sostitutivi sono pasti funzionali che forniscono una quantità bilanciata di macro e micronutrienti. Questi concetti evidenziano il ruolo “terapeutico” della Vlekt, al di là del semplice calo ponderale, sottolineando la necessità di considerare questo approccio non solo come una dieta ipocalorica, ma come una vera e propria “terapia nutrizionale non farmacologica”. Concepita come tale, quindi, la Vlekt deve seguire le linee guida ufficiali che, oltre a stabilirne l'appropriatezza prescrittiva in base alle caratteristiche del soggetto, ne stabiliscono anche il dosaggio e la posologia in termini di apporto nutrizionale. In questo senso, secondo le più recenti indicazioni, per essere efficace nel suo significato terapeutico, il Vlekt dovrebbe essere formulata secondo il protocollo multifasico KeNuT-SIie che, tra l'altro, prevede l'utilizzo di pasti sostitutivi capaci non solo di assicurare una dieta varia in termini di fonti proteiche, ma anche di mantenere il controllo quantitativo di altri macronutrienti, come i lipidi, necessari per garantire la caratteristica ipocalorica.
Quali sono i costi medi della Vlekt con alimenti freschi rispetto a quella con pasti sostitutivi?
L'uso di pasti sostitutivi, che vengono commercializzati in Italia da specifiche aziende specializzate in diete chetogeniche, solleva chiaramente alcune preoccupazioni. Tralasciando la questione della sicurezza di questi prodotti, che sono di fatto alimenti o integratori alimentari e quindi soggetti alla normativa vigente in materia, la preoccupazione principale riguarda i loro costi. I pasti sostitutivi, infatti, sono prodotti e distribuiti da specifiche aziende e, pertanto, non sono liberamente reperibili nei normali supermercati e possono essere acquistati solo su indicazione del professionista sanitario, medico o nutrizionista, che abbia accertato la fattibilità del Vlekt per il paziente. Date queste premesse, quindi, è chiaro come il prezzo di questi prodotti possa essere relativamente elevato, determinando un costo complessivo del piano nutrizionale più elevato rispetto a quello di altri piani non chetogenici o comunque chetogenici ma elaborati senza l'uso di pasti sostitutivi. I dati sui costi della Vlekt elaborata secondo il protocollo KeNuT-Sie, sono stati recentemente valutati nello studio del nostro gruppo di lavoro. Lo studio ha valutato i costi della Vlekt elaborata con pasti sostitutivi e con alimenti freschi convenzionali in una donna e un uomo ideali con obesità di grado II, Bmi ≥ 35,0 kg/m2. I costi dei singoli alimenti freschi convenzionali, sono stati estrapolati da database ufficiali italiani. I costi dei pasti sostitutivi sono stati ottenuti consultando i cataloghi di tre aziende specializzate in Vlekt operanti in Italia. Su base mensile, una Vlekt con alimenti freschi convenzionali, ha un costo medio di 253,44 e 295,67 euro, mentre una Vlekt con pasti sostitutivi ha un costo medio di 434,91 e 535,99 euro, rispettivamente per la donna e l'uomo.
Perché la Vlekt con pasti sostitutivi è più costosa?
Il maggior costo dei pasti sostitutivi è dovuto ai complessi processi di produzione, che, al contrario, sono ridotti o inesistenti per molti alimenti freschi convenzionali, il che giustifica il costo più elevato. I pasti sostitutivi, infatti, non sono da intendersi come alimenti consumati quotidianamente per tutta la vita, ma come prodotti specifici richiesti per aderire a un protocollo nutrizionale con finalità terapeutiche di durata variabile, ma sempre limitata nel tempo. Da questo punto di vista, il concetto di indispensabilità che lega i pasti sostitutivi a una corretta elaborazione del Vlekt risiede nel valore aggiunto che questi prodotti possono avere. L'uso di pasti sostitutivi infatti, presenta una serie di vantaggi che possiamo definire quantitativi e qualitativi. Da un punto di vista quantitativo, i pasti sostitutivi presentano una composizione nutrizionale ben controllata contenente, in genere, circa 15–18 g di proteine ad alto valore biologico, non più di 4 g di grassi e, ovviamente, un apporto di carboidrati molto basso, par a non più di 3,5 g di carboidrati disponibili. Questa specifica composizione della maggior parte dei pasti sostitutivi consente un apporto ottimale di micro e macronutrienti che, tra l'altro, è controllato dalla disponibilità di questi prodotti in porzioni monodose. Questo è un vantaggio importante che consente una maggiore compliance dietetica da parte del paziente. Con l'uso di pasti sostitutivi, la compliance è ulteriormente aumentata dalla loro capacità di ridurre la spinta edonistica verso il cibo a causa di un'attenuazione degli stimoli sensoriali dati dalla loro assunzione, stimoli che, se di elevata entità, contribuiscono ad aumentare l'apporto calorico, predisponendo all'obesità. Il concetto di utilizzo dei pasti sostitutivi come strategia medica non farmacologica è ulteriormente rafforzato dall'analisi dei loro vantaggi qualitativi. In primo luogo, i pasti sostitutivi utilizzati per la Vlekt contengono proteine ad alto valore biologico che, quando presenti in quantità ottimale, aiutano a preservare la massa muscolare durante la perdita di peso mantenendo costanti i livelli di insulina e favorendo il rilascio dell'ormone della crescita, il Gh. Inoltre, i pasti sostitutivi consentono di elaborare un piano nutrizionale che non prevede un elevato consumo di fonti proteiche animali, con conseguenti vantaggi per la salute generale del paziente. I pasti sostitutivi forniscono un contenuto di fibre e carboidrati più elevato che rimangono entro le soglie chetogeniche, al contrario degli alimenti freschi convenzionali. Ciò riflette la formulazione standardizzata dei pasti sostitutivi, che aumenta la sazietà e supporta la salute del microbiota intestinale. Inoltre, il loro contenuto inferiore di acidi grassi saturi rispetto agli alimenti freschi convenzionali, può giovare ai pazienti con rischio cardiovascolare elevato, allineandosi ai loro obiettivi terapeutici di riduzione del rischio. Nel complesso, queste differenze suggeriscono che i pasti sostitutivi offrono maggiore precisione e controllo, migliorando potenzialmente l'aderenza e i risultati, sottolineando al contempo l'importanza di una pianificazione nutrizionale personalizzata.
Qual è il ruolo del professionista sanitario nella prescrizione della Vlekt e come dovrebbe informare il paziente sui costi e i benefici?
Le più recenti evidenze suggeriscono che la Vlekt debba essere considerata non solo come un mero approccio dietetico finalizzato alla perdita di peso, ma come una vera e propria terapia nutrizionale medicalizzata non farmacologica con l'obiettivo di gestire diverse condizioni cliniche che possono o meno essere strettamente collegate all'obesità. Da questo punto di vista, allo stesso modo di una terapia farmacologica, la Vlekt richiede l'uso di prodotti specifici che, essendo un approccio dietetico, sono rappresentati dai pasti sostitutivi. Ancora, come le terapie farmacologiche, questi prodotti utilizzati per la Vlekt, oltre a rappresentare un vantaggio oggettivo rispetto agli alimenti freschi convenzionali, hanno anche un costo più elevato, che, come nel caso di molti farmaci, è ora a carico del paziente. È quindi necessario che il professionista sanitario che prescrive la Vlekt informi attentamente il paziente sul rapporto costo-beneficio dell'uso dei pasti sostitutivi. Il paziente deve essere informato dei benefici derivanti dall'uso di questi prodotti che vanno oltre la semplice perdita di peso e coinvolgono aspetti chiave della salute globale. In questo scenario, quindi, il professionista sanitario e il paziente devono considerare i pasti sostitutivi come una strategia nutrizionale e non come un'alternativa dietetica, volta a ottimizzare gli effetti della terapia e a mantenere lo stato di salute.
Nicola Miglino