Concentrazioni elevate delle lipoproteine ricche in trigliceridi (specie le VLDL) sono probabilmente, assieme alla Lp(a), tra le cause principali del rischio residuo. Alcuni studi clinici hanno infatti recentemente dimostrato che il controllo di altri fattori di rischio, come l’infiammazione e l’ipertrigliceridemia, potenzia l’efficacia preventiva della terapia con le sole statine.
Molti degli integratori efficaci sull’ipercolesterolemia, sono attivi anche sui livelli dei trigliceridi plasmatici. Si tratta di un effetto ben comprensibile sul piano metabolico: i trigliceridi nel plasma sono veicolati in prevalenza dalle lipoproteine a bassissima densità (le VLDL). Queste lipoproteine contengono una molecola di apo-B, come le LDL: e ciò fa sì che queste lipoproteine vengano captate dal recettore specifico, presente sulla superficie degli epatociti, internalizzate e catabolizzate. Tutti gli integratori che aumentano l’espressione del recettore per l’LDL, per esempio inibendo l’attività della HMGCoA reduttasi, svolgono pertanto un effetto di controllo dei trigliceridi, specie se i livelli pretrattamento di queste molecole sono elevati.
I composti con effetto selettivo sulla trigliceridemia, ma non sulla colesterolemia, caratterizzati da un meccanismo d’azione del tutto diverso, fanno parte delle famiglie degli acidi grassi polinsaturi (polyunsaturated fatty acids, o PUFA). Questi acidi grassi sono coinvolti in numerose funzioni metaboliche; poiché non possono essere sintetizzati dall’uomo sono considerati essenziali, e devono essere quindi forniti dalla dieta. Esistono due serie (o famiglie) metaboliche principali di PUFA, designate con le sigle omega-6 (o n-6) e omega-3 (o n-3): una denominazione che si riferisce al fatto che il doppio legame più vicino all’estremità metilica dell’acido grasso sia separato, rispettivamente, da 6 o da 3 atomi di carbonio. Mentre gli omega-6, come l’acido linoleico, contribuiscono a mantenere normali livelli della colesterolemia, gli omega-3, e specie quelli a più lunga catena (gli acidi eicosapentaenoico, o EPA e il docosaesaenoico, o DHA, possono influenzare favorevolmente i livelli plasmatici della trigliceridemia.
Tale effetto, tuttavia può essere in genere ottenuto soltanto con dosaggi di queste molecole molto lontane dall’apporto alimentare, o da integratori. Le raccomandazioni delle società scientifiche internazionali raccomandano il consumo giornaliero di almeno 500 mg/die di omega-3 a lunga catena (EPA e DHA), mentre effetti significativi sulla trigliceridemia si osservano soltanto per dosaggi dell’ordine di alcuni grammi al giorno. Alle dosi presenti negli integratori, sensibilmente più basse di quelle prima descritte, tipiche dei farmaci etici, l’effetto sui trigliceridi è invece in genere modesto. Il contributo di EPA e DHA al benessere dell’organismo rientra quindi nel concetto stesso di integrazione, a supporto dell’apporto alimentare quando questo sia insufficiente.
In tale contesto gli integratori a base di EPA e DHA possono contribuire a svolgere un effetto antinfiammatorio, ben comprensibile alla luce del meccanismo “resolvinico” recentemente riconosciuto a questi acidi grassi, a contribuire all’equilibrio dei meccanismi dell’aggregazione piastrinica, a una azione di controllo sulla regolarità del ritmo cardiaco che può ridurre la frequenza di aritmie potenzialmente pericolose.
Questi composti (il cui impiego non comporta in genere significativi effetti collaterali, al di là di un retrogusto di pesce, che qualcuno può trovare fastidioso) non sono invece dotati di una significativa azione ipocolesterolemizzante, contrariamente a quanto spesso percepito dal pubblico.
I principi attivi in grado di indurre un miglioramento del profilo lipidico, e specialmente la riduzione dei livelli del colesterolo legato alle lipoproteine LDL, riconosciuti anche da EFSA che ha rilasciato al proposito numerosi claim, sono quindi numerosi, caratterizzati da diversi livelli di efficacia e da diversi meccanismi d’azione.
Il loro corretto impiego clinico, implica di fatto necessariamente il coinvolgimento attivo del medico o del farmacista. Esso deve infatti basarsi non tanto sul rilievo di un valore della colesterolemia LDL (o non-HDL) elevato, o comunque “fuori norma”, ma su una combinazione dei valori del profilo lipidico con la stima del rischio cardiovascolare globale del paziente (e cioè della sua probabilità assoluta di incorrere in un evento cardiovascolare in un periodo definito, in genere 10 anni).
La stima di questo parametro, al quale le linee guida attuali, sia nate in ambito cardiologico e sia in ambito lipidologico, attribuiscono un’importanza essenziale, consente di definire il valore obiettivo (“target”) del paziente considerato, che è tanto più basso quanto maggiore è il rischio globale stesso. Sulla base del valore di partenza e del valore dell’obiettivo è possibile stimare facilmente la cosiddetta “distanza dal target“, e quando questo parametro non ecceda il 10-15%, considerare di raggiungere l’obiettivo terapeutico utilizzando un integratore, o una combinazione di integratori, specie se il paziente è riluttante (per motivi spesso di natura personale e non scientifica) ad utilizzare un farmaco ipolipemizzante, di efficacia proporzionata.
È superfluo ricordare che l’uso di qualunque integratore (o farmaco) deve essere necessariamente mantenuto nel tempo per avere un significato clinico. Ne deriva il problema forse principale connesso al processo diagnostico terapeutico prima sommariamente prospettato, che è la ridotta compliance al loro impiego che ne consegue, dovuta anche ai costi che comporta una loro assunzione prolungata nel tempo.
La sfida di questa ormai importante branca della medicina preventiva è quindi continuare a perseguire una combinazione vincente di efficacia e sicurezza, in realtà già presenti in larga parte nei prodotti sviluppati sul nostro territorio nazionale, assieme a un’efficienza produttiva che consenta di contenerne sempre più i costi al pubblico.


Andrea Poli, NFI - Nutrition Foundation of Italy, Milano
Bibliografia disponibile su richiesta)