Nonostante il cambiamento in termini di richiesta calorica e di macronutrienti rispetto allo stato pregravidico sia minimo, il fabbisogno di micronutrienti aumenta esponenzialmente in gravidanza, in particolare quello di elementi fondamentali quali ferro, folati, iodio, calcio e vitamina D. Durante l’allattamento il fabbisogno calorico aumenta ulteriormente e vi sono indicazioni ad eventuali supplementazioni soprattutto in base a particolari necessità.
In tabella 1 sono riportate le raccomandazioni di assunzione e supplementazione in gravidanza e allattamento.

Folati

I folati rappresentano un complesso vitaminico idrosolubile appartenente al gruppo B, contenuto soprattutto nei vegetali a foglie verdi, nella frutta (ad esempio nelle arance), nei cereali e nelle frattaglie. Sono coinvolti in diversi processi metabolici e nella sintesi degli acidi nucleici e svolgono quindi un ruolo essenziale in molte reazioni metaboliche, come la biosintesi di DNA e RNA, la metilazione dell’omocisteina a metionina ed il metabolismo di alcuni aminoacidi.
Il proseguimento della supplementazione con acido folico durante la gravidanza è raccomandato in associazione a quella marziale per la prevenzione dell’anemia e i potenziali vantaggi della prosecuzione della supplementazione con acido folico durante la gravidanza sono diventati di grande interesse anche per i possibili effetti sulla placentazione. Una recente metanalisi ha mostrato un’associazione con un ridotto rischio di sviluppare pre-eclampsia, mentre altri studi hanno evidenziato un ridotto rischio di basso peso alla nascita, parto prematuro e un migliore sviluppo neuro-cognitivo del bambino nelle gravidanze in caso di supplementazione con acido folico.
Durante l’allattamento, le concentrazioni di folati nel latte materno aumentano progressivamente dal colostro al latte maturo, fino a raggiungere livelli molto più elevati di quelli plasmatici. Allo scopo di assicurare i livelli di folati adeguati alla madre durante l’allattamento, l’assunzione dovrebbe essere incrementata del 25% in questa fase della vita della donna, fino a raggiungere i 500 µg/die.

Ferro

Il fabbisogno di ferro aumenta progressivamente in gravidanza, sia per l’aumento della produzione di emoglobina, che per le necessità del feto. La carenza di ferro è quindi molto frequente in gravidanza con un range dal 40% nella gravidanza iniziale all’80% nell’ultimo trimestre, causando anemia sideropenica con aumentato rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita, morte fetale intrauterina, emorragia post-partum e ridotte scorte marziali nei neonati.
Secondo alcuni studi recenti, livelli inadeguati di ferro durante la gravidanza si assocerebbero ad un aumento del rischio cardiovascolare per la prole in età adulta.
Le indicazioni in termini di livelli di assunzione raccomandati variano dai 27 mg al giorno per tutte le donne in gravidanza del Center for Disease Control and Prevention e dei LARN, ai 60 mg/die dell’International Nutritional Anemia Consultative Group, ai 30-60 mg dell’OMS, ai 60-120 mg di SIGO, ai 30-120 mg/die di FIGO. Poiché un apporto di ferro eccessivamente elevato può comportare stress ossidativo e perossidazione lipidica, una supplementazione personalizzata basata sullo stato marziale periconcezionale (ferritina sierica) rappresenta un buon metodo per ridurre la carenza di ferro nei paesi ad alto reddito.
Nel periodo immediatamente successivo al parto, la perdita ematica aumenta la probabilità di anemia materna con necessità di supplementazione.

Vitamina D

Nella prima fase della gestazione, la vitamina D è coinvolta nella modulazione del sistema immunitario mediante la regolazione del rilascio di diverse citochine, contribuendo a favorire l’impianto embrionale, oltre che alla regolazione della secrezione di diversi ormoni. È essenziale per l’accrescimento dello scheletro, la mineralizzazione ossea, l’omeostasi del calcio e, nel terzo trimestre di gravidanza, l’assorbimento del calcio attraverso la placenta. I fattori di rischio per deficit di vitamina D sono ridotta esposizione alla luce solare, etnia, obesità. La carenza di vitamina D, nonostante diverse definizioni (25-idrossi-vitamina D <30 nmol/l o 25 nmol/l), è molto comune nel territorio del Mediterraneo, raggiungendo percentuali del 40-90% ed è stata correlata con preeclampsia, diabete gestazionale, disordini scheletrici, aborti ricorrenti, alto rischio di taglio cesareo, restrizione della crescita fetale e parto pretermine.
Anche se le evidenze del beneficio della supplementazione sono ancora dibattute, la supplementazione con vitamina D a dosi moderate (600-2.000 IU/die) è raccomandata da diverse società scientifiche ed è sicura a partire dal periodo preconcezionale fino all’allattamento.

Calcio

Il calcio è fondamentale per lo sviluppo fetale e neonatale e il fabbisogno di questo minerale aumenta in modo importante durante la gravidanza: la richiesta da parte del feto varia dai 50 mg/die a metà della gravidanza fino a 330 mg/die al termine.
Le raccomandazioni per l’apporto di calcio in gravidanza e durante l’allattamento suggeriscono 1000 mg/die, 1200 mg/die secondo i LARN (2014).
Il corretto apporto di calcio è fondamentale per lo sviluppo osseo fetale, in particolare nel primo trimestre. Inoltre, diversi studi indicano che la supplementazione prevenga la preeclampsia in donne con bassi livelli di calcio nella dieta e a rischio di disordini ipertensivi.
Per questo motivo, l’OMS raccomanda un apporto di 1,5-2,0 g/die di calcio a partire dalla ventesima settimana fino alla fine della gravidanza nelle donne a rischio.
L’apporto raccomandato durante l’allattamento non è diverso da quello raccomandato per la popolazione femminile adulta sana (1 g/die). Tuttavia, vi sono alcune categorie a rischio di carenza durante l’allattamento, come le donne con livelli di assunzione di calcio con gli alimenti inferiori ai 300 mg/die e le adolescenti, nelle quali è ancora molto elevato il fabbisogno basale (1,2 g/die secondo i LARN).

Iodio

Lo iodio, in quanto componente della molecola degli ormoni tiroidei, è fondamentale per tutti i meccanismi nei quali sono coinvolti gli ormoni stessi, dalla crescita, alla formazione e allo sviluppo di organi e apparati. In gravidanza, la carenza di iodio può causare aborto, aumento della mortalità perinatale e del rischio di anomalie congenite, alterazioni neurologiche e deficit mentale.
L’OMS stima che nel mondo la carenza di iodio interessi 2 miliardi di persone (un terzo della popolazione) e la considera pertanto la più importante causa prevenibile di danno cerebrale. Un’adeguata supplementazione con iodio riduce fino al 73% l’incidenza di cretinismo nelle zone a rischio più elevato di carenza grave, soprattutto se la madre viene supplementata a partire dal periodo preconcezionale e fino alla fine del primo trimestre di gestazione.
La quota stimata per evitare la carenza è di 200 µg/die (contro i 150 µg degli adulti) secondo LARN (2014) ed EFSA, 250 µg/die secondo il documento congiunto OMS/UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund); the Institute of Medicine raccomanda un apporto giornaliero di iodio di 220 µg durante la gravidanza e 290 µg durante l’allattamento.
Durante l’allattamento, il fabbisogno di iodio aumenta in conseguenza delle modificazioni del metabolismo materno, anche per favorire la secrezione lattea. L’apporto di 200 µg/die con la dieta, indicato dai LARN in questo periodo, deve essere quindi tale da garantire un contenuto nel latte di circa 100-150 µg/100mL.

Omega-3 e DHA

La supplementazione con DHA/omega-3 riduce significativamente il rischio di parto pretermine, specificatamente si stima un 11% di riduzione del rischio di parto pretermine <37 settimane, e un 42% <34 settimane. Per questo motivo le società scientifiche internazionali hanno recentemente pubblicato una “clinical practice guideline” che promuove la supplementazione con DHA (acido docosaesaenoico) e omega-3 per la prevenzione del rischio di parto prematuro.
Inoltre, la supplementazione con DHA e omega-3 ha effetti positivi sullo sviluppo cerebrale e lo sviluppo cognitivo perinatale, per le necessità di questi acidi grassi a lunga catena durante la fase di rapido sviluppo cerebrale nel terzo trimestre di gravidanza e nel primo anno di vita.


Irene Cetin, UOC Ostetricia Mangiagalli - Policlinico IRCCS Cà Granda - Università degli Studi di Milano
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