I sali ferrosi, in particolare il solfato ferroso, costituiscono il cardine della terapia orale grazie alla loro elevata biodisponibilità e al basso costo. Tuttavia, la scarsa tollerabilità e la ridotta compliance hanno stimolato lo sviluppo di formulazioni alternative.
Il ferro sucrosomiale (pirofosfato ferrico incapsulato in una matrice di fosfolipidi e sucresteri) viene assorbito sotto forma di nanoparticelle intatte attraverso vie paracellulari e transcellulari, indipendentemente dal trasportatore Dmt1 e anche in presenza di stati infiammatori. Il maltolo ferrico, invece, forma un complesso lipofilico con il Fe³⁺, facilitandone l’ingresso negli enterociti e mantenendo la frazione non assorbita in una forma redox-inerte. Le formulazioni a rilascio prolungato di sali ferrosi (enteriche) hanno mostrato una minore efficacia, poiché il rilascio ritardato del ferro avviene oltre il duodeno e il digiuno superiore, sedi ottimali per l’assorbimento.
Nonostante la comprovata efficacia dei sali ferrosi nel ripristino delle riserve marziali, la loro tollerabilità è spesso limitata. Una metanalisi ha evidenziato un aumento significativo del rischio di effetti avversi gastrointestinali con il solfato ferroso rispetto al placebo e alla somministrazione endovenosa di ferro. I complessi ferrici sono generalmente considerati meglio tollerati, sebbene i dati comparativi diretti siano limitati. Alcuni studi hanno segnalato un’incidenza più elevata di diarrea con il polisaccaride ferrico rispetto al solfato ferroso, mentre il citrato ferrico è associato a un maggior numero di eventi avversi gastrointestinali rispetto al placebo. Il maltolo ferrico è generalmente ben tollerato, ma la Fda ha segnalato possibili rischi di riacutizzazione della malattia infiammatoria intestinale (Ibd) e sovraccarico marziale. Il ferro sucrosomiale presenta un’eccellente tollerabilità gastrointestinale, con una bassa incidenza di effetti collaterali lievi documentata in diversi studi. Risultati favorevoli in termini di tollerabilità sono stati riportati anche per il ferro liposomiale.
Il ferro eme polipeptide potrebbe offrire vantaggi in termini di biodisponibilità e minori interazioni alimentari, similmente al ferro eme di origine alimentare. I chelati e i complessi di ferro con aminoacidi o peptidi potrebbero migliorare l’assorbimento e ridurre la tossicità gastrointestinale, sebbene siano necessari studi comparativi con dosaggi equivalenti di ferro elementare. Il ferro bisglicinato emerge come una formulazione promettente per efficacia e tollerabilità. Le formulazioni liposomiali e nanoparticellari, invece, mirano a ottimizzare l’assorbimento attraverso meccanismi endocitici o tramite le cellule M, potenzialmente bypassando la regolazione epcidinica a livello dell’enterocita e riducendo il contatto diretto del ferro con la mucosa intestinale.
Il contenuto di ferro elementare varia tra le diverse formulazioni, rendendo necessario un adeguamento del dosaggio. Tradizionalmente, si raccomandava l’assunzione di sali ferrosi (contenenti circa 60-70 mg di ferro elementare) due o tre volte al giorno a stomaco vuoto, per raggiungere una dose giornaliera complessiva di circa 200 mg. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che dosi pari o superiori a 60 mg inducono la produzione epatica di epcidina, un ormone che inibisce l’assorbimento intestinale del ferro per circa 24 ore, riducendo l’efficacia di somministrazioni successive ravvicinate. Questi dati suggeriscono che la somministrazione frazionata potrebbe non essere ottimale e che un regime a giorni alterni potrebbe favorire un maggiore assorbimento marziale, evitando il blocco epcidinico.
Numerosi studi hanno dimostrato che la supplementazione a giorni alterni è comparabile, in termini di efficacia, alla somministrazione quotidiana, con un potenziale vantaggio in termini di minori effetti avversi, almeno nelle donne in età fertile.
Silvia Ambrogio
Bibliografia
- Oral iron supplementation: new formulations, old questions. Haematologica 109 September 2024
- Oral iron therapy: Current concepts and future prospects for improving efficacy and outcomes. Br J Haematol. 2024 Mar;204(3):759-773.
- Efficacy of daily versus intermittent oral iron supplementation for prevention of anaemia among pregnant women: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2024 Jul 17:74:102742.