I farmaci, quali statine, ezetimibe e inibitori del Pcsk9, sono i migliori alleati per raggiungere tali obiettivi nelle persone ad alto rischio, ma un intero capitolo del documento è dedicato al ruolo degli integratori e degli alimenti funzionali nel trattamento delle dislipidemie.
Vediamoli in sequenza, uno per uno, così come descritti nelle nuove linee guida Esc-Eas
Fitosteroli
I principali componenti della famiglia sono sitosterolo, campesterolo e stigmasterolo. In natura, si trovano negli oli vegetali e in quantità minori in verdura, frutta fresca, frutta secca, cereali e legumi. L'assunzione media di steroli vegetali con la dieta varia tra i 250 mg/die del Nord Europa ai 500 mg/die dei paesi del Mediterraneo. I fitosteroli competono con il colesterolo per l'assorbimento intestinale, modulando così i livelli di colesterolo totale (Tc).
Il consumo giornaliero di 2 g di fitosteroli può sicuramente ridurre i livelli di Tc e c-Ldl del 7-10%, con un certo grado di eterogeneità tra gli individui, mentre ha un effetto scarso o nullo sui livelli di c-Hdl e trigliceridi (Tg). A oggi, non sono stati condotti studi in merito alle conseguenze degli effetti sulle malattie cardiovascolari.
Sulla base della riduzione del c-Ldl e dell'assenza di eventi avversi, è possibile prendere in considerazione alimenti funzionali con steroli/stanoli vegetali (≥ 2 g/die con il pasto principale):
- in soggetti con livelli elevati di colesterolo ma rischio cardiovascolare medio-basso per i quali non è indicata la terapia farmacologica;
- in aggiunta alla terapia farmacologica nei pazienti ad alto e altissimo rischio che non riescono a raggiungere gli obiettivi di c-Ldl con le statine o non possono essere trattati con esse;
- in adulti e bambini (di età> 6 anni) con ipercolesterolemia familiare, in linea con le attuali indicazioni.
Monacolina e riso rosso fermentato
Gli effetti ipocolesterolemici del riso rosso fermentato sono correlati a un meccanismo d’azione simile a quello delle statine (inibizione dell'Hmg-CoA reduttasi) esercitato delle monacoline, che rappresentano l'ingrediente bioattivo.
In commercio sono disponibili prodotti con concentrazioni diverse di monacoline ed effetti differenti sull’abbassamento di Tc e c-Ldl.
Inoltre, la sicurezza a lungo termine del consumo regolare di questi prodotti non è ancora sufficientemente documentata e cresce la preoccupazione per il rischio di contaminanti in alcuni preparati. Sono stati segnalati anche effetti collaterali simili a quelli osservati con le statine.
Nell'unico trial clinico randomizzato oggi disponibile, condotto in soggetti con malattia aterosclerotica, un estratto parzialmente purificato di riso rosso fermentato ha ridotto gli eventi ricorrenti del 45%. È stato osservato un effetto ipocolesterolemico clinicamente rilevante (fino a una riduzione del 20%) con estratti che hanno fornito una dose giornaliera di monacolina K pari a 5-10 mg.
I nutraceutici contenenti riso rosso fermentato purificato possono essere presi in considerazione in soggetti con elevate concentrazioni plasmatiche di colesterolo per i quali però non è necessario un trattamento con statine in considerazione del loro rischio cardiovascolare globale. Una raccomandazione finale: è necessario implementare i controlli sulla composizione quantitativa e qualitativa di questi prodotti.
Fibre
A oggi, le evidenze suggeriscono un ruolo dei beta-glucani, fibre viscose di cui sono assai ricchi avena e orzo, nell’abbassare i livelli di Tc e c-Ldl. Gli alimenti arricchiti con queste fibre o gli integratori alimentari sono efficaci e ben tollerati. Tuttavia, il dosaggio necessario per ottenere una riduzione clinicamente rilevante, pari al 35%, dei livelli di c-Ldl varia dai 3 ai 10 g/die a seconda del tipo specifico di fibra.
Soia
L'effetto ipocolesterolemizzante della soia è generalmente attribuito al suo contenuto di isoflavoni e fitoestrogeni. Le proteine della soia sono in grado di indurre una modesta riduzione del c-Ldl quando assunte in vece di proteine di origine animale.
Policosanoli e berberina
Gli studi dimostrano che i policosanoli estratti da canna da zucchero, riso o germe di grano non hanno effetti significativi sui livelli di c-Ldl, c-Hdl, Tg, ApoB, Lp (a), omocisteina, proteina C-reattiva, fibrinogeno, fattori di coagulazione del sangue.
Per quanto riguarda la berberina, una recente meta-analisi ha valutato i suoi effetti sui lipidi plasmatici nell'uomo insieme a un intervento sullo stile di vita rispetto al placebo indicando indubbiamente un’azione più marcata sull’abbassamento di c-Ldl e Tg nel gruppo berberina rispetto ai controlli. Tuttavia, a causa della mancanza di studi clinici randomizzati di elevata qualità, l'efficacia della berberina nel trattamento della dislipidemia deve essere ulteriormente convalidata, senza trascurare l’aspetto della biodisponibilità dei diversi preparati, oggetto oggi di grande dibattito.
Omega-3
Evidenze osservazionali indicano che il consumo di pesce almeno due volte a settimana e di cibi ricchi in Omega-3 si associano a un minor rischio di morte cardiovascolare e ictus, senza però effetti significativi sul metabolismo delle lipoproteine plasmatiche.
Le dosi farmacologiche di acidi grassi n-3 a catena lunga (2-3 g/die) riducono i livelli di Tg di circa il 30% nonché la risposta lipemica post-prandiale, ma i dosaggi più elevati rischiano di far aumentare i livelli di c-Ldl. L'acido alfa-linolenico è meno efficace del linoleico nel modificare i livelli di Tg. Di recente, è stato osservato un rischio significativamente più basso di eventi ischemici, compresa la morte cardiovascolare, in pazienti con livelli di Tg elevati, nonostante l'uso di statine, trattati con 2 g b.i.d. di icosapent ethyl.
Nicola Miglino